演題申込みフォーム

ご入力内容は、お申込み者さまの確認、お申し込みに関するご連絡に使用し、それ以外に使用することはありません。
ご入力内容は関係者以外が取り扱うことはありません。また、第三者に開示することもありません。
半角カタカナや旧字体漢字（はしごだか、たつさき等）は、正しく認識できないことがありますので、新字体（代替文字）で入力くださいますようお願い致します。
お送りいただいた内容を確認後、事務局よりご入力いただいたアドレス宛にメールを差し上げますので、しばらくお待ちください。
なお、申込み日から1週間経過しても連絡がない場合は、大変お手数ですが電話でお問い合わせください。
※土日祝を含まない通常診療日（平日）で1週間程度としてお考えください。

事務局電話番号：088-822-5231（近森病院代表に繋がります）
ドメイン指定や受信拒否設定をされている方は、｢@chikamori.com｣からのメールを受信できるように設定をお願い致します。また、当事務局からの返信が迷惑メールに分類されることがございます。ご注意ください。