デイケア パティオ

主任 川渕忠義

【はじめに】

平成28年(2016年)のトピックスとしては、4月に診療報酬の改定があり、「長期にわたる頻回の精神科デイケア等の適正化」により算定要件が厳格化されたことである。精神科デイケアは、1984年のデイケア施設の基準緩和以降、全国で増加し、政策的目標がないままの運営が続いていた。その結果、漫然とした利用者の増加を招き、ここ数年はデイケアの機能や効果についての議論がされるようになっていた。このような背景のなか、デイケアの長期利用が大きな課題として取り上げられていた。今回の改定では、当施設においても少なからず影響はみられ、長期化しているケースの見直しや書式の改定等の対応に追われ、運営の見直しや今後の精神科デイケアの在り方について摸索した一年であったといえる。これまで医療型デイケアに特化した運営をおこなってきた当施設にとって、リワークデイケアとして、診療報酬に見合った運営がなされているのかを再確認する機会となった。一方で、これまで精神科医療でしか支えることができなかった長期利用者の多くは、高齢化や地域への移行が難しいケースも多く、今後、精神科デイケアの現状と課題については、多角的視点をもって整理していく必要性を感じている。

【運営状況】

平成28年のパティオの運営体制は、昨年末から臨床心理士が産休となり、管理者を含め実質3名体制でのスタートとなった。実際に1~3月の期間はかなりタイトな状況となり、スタッフ個々が疲弊する状況のなか、何とか乗り切った感は否めない。4月に入り、育休から復帰した作業療法士が配属となり、以前、所属した経験のあるスタッフであったため、即戦力となり、課題であったプログラムの梃入れを行うことができた。スタッフ構成は、作業療法士3名、看護師1名となり、臨床歴10年以上のスタッフを中心に運営することができたが、同世代のスタッフ構成のため、仕事と家庭の両立が課題となるスタッフが多い状況ではある。

【実績】

活動実績としては、(表1)(表2)に示すように、年間入所者52名、年間退所者62名であった。昨年に比して、入所者は減少、退所者は増加した結果となったが、大きな変化とまでは至っていない状況。年間実質利用者数は、横ばい状態ではあるが、昨年を若干下回る結果となった。登録者数や一日平均来所者数も昨年と同程度ではあるが、一日平均来所者数は昨年より1.5人少ない19人となっている。この結果より、運営については安定していたが、スタッフのマンパワー不足の期間が長く、スタッフ一人あたりの受け持ち患者数やプログラム運営についての比重は増大しており、例年よりも忙しい一年であったように思われる。

入所者の紹介元(表3)については、昨年より、母体である当院外来からの紹介件数よりも他院・クリニックからの紹介件数が上回っている状況が続いている。利用者全体では、約半数は他院・クリニックの患者であることが多い印象である。また、他院・クリニックからの紹介件数は、昨年と大きな変動はなく、安定した紹介率を維持している。外来紹介件数は昨年に比べ、若干ではあるが増加している。増加した要因については、外来医師の努力によるところが大きいと実感している。引き続き、今年度も継続し、さらに紹介率を上げていく努力は必要である。入院からの紹介率については、例年通り低い値のまま推移している状況。理由としては、リワークデイケアの利用者の多くが入院経験のないケースが多く、自宅療養のみで回復したあと、そのままリワークデイケアへ移行していく流れが定型化していることが考えられる。今後は、病床がある当院の強みを活かし、病床をもたないクリニックの方へ、入院の必要性がある場合については、当院への入院も検討していただけることを積極的にアピールしていきたい。

紹介頂いたケースについては、これまで同様、主治医の診断につながるアセスメントをしっかりおこない、精度の高い診断につなげることが責務であり、また、一人ひとりの患者に丁寧にかかわるなかで、治療・支援の充実を図り、より信頼される施設を目指すことが必要と考えている。

疾患群の内訳(表4)については、半数以上が気分障害であり、非定型うつなどの軽症うつ病群も含まれている。また、これまでうつ病と診断されていたケースが双極性障害(Ⅱ型)に変わるケースもあり、全体的に増加傾向であった。広汎性発達障害については、昨年と大きな変化はなく、一定の割合でみられた。適応障害については、ほぼ横ばい状態であり、昨年同様、若い世代が増えている印象であった。

退所者の転帰(表5)については、復職者、再就職者の割合は例年と比して大きな変動はなかった。中断ケースについても、例年とほぼ変わりなく、一定の割合でみられたが、今後も効率的な運営を図るうえで、中断させない取り組みは必要であると考える。また、今年度の課題として、在籍期間が長期化しがちな再就職者へのアプローチを目標に掲げ取り組んだ(表6)。具体的には、再就職者に特化したプログラム(就労グループ)を立案、実施し、修了者のうち一般雇用1名、障害者雇用2名、ハローワークへ登録し就職活動中2名、障害者職業センターへの移行1名、中断1名という目に見える結果となって表れた。上記プログラムでは、これまで連携の少なかったハローワークや障害者職業センターなどの機関とケースを通じてつながりを持つ機会となり、今後の支援の幅を広げるきっかけとなった。

【おわりに】

次年度は、上記課題に加えて、リワーク(復職支援)を基盤に、専門性をいかした精度の高いアセスメントができるよう、スタッフ個々のスキルアップに力を注ぎ、ケースへのかかわりや治療経過を通して、事業場、他機関(クリニック)から信頼されるよう連携を強化していきたいと考える。また、昨年の診療報酬改定の流れのなか、来る平成30年の診療報酬の改定に備え、精神科デイケアの機能や役割について、今後の動向を見据えながら模索していきたい。

  • 表1
  • 表2
  • 表3
  • 表4
  • 表5
  • 表6