解説(1)

■近森病院 透析外来 近森正昭
解説(1)
はじめに

日本腹膜透析研究会では腹膜炎や出口部ケアについて同じ話が何度も蒸し返されています。 CAPD が特殊だという問題はありますが、皮膚については皮膚関係の学会、創傷については外科系の学会で標準的と考えられる知識を前提にして話し合う時期と思います。
創傷として出口部を見るとトンネル内は慢性創傷で出口部は創傷辺縁部(創縁)として扱われます。 3) P173-181
安定した状態に見えていても損傷、治癒を繰り返す活動的な創傷ですから創傷として良い状態を保ち出口部感染、トンネル感染を予防することが出口部ケアの目的になります。
私の理解できる範囲で皮膚科、外科の知識と CAPD 患者としての特性を説明します。

1)皮膚の構造 2)出口部の構造 3)創傷治癒 4)皮膚のアレルギー反応

1)皮膚の構造

皮膚は表皮、真皮、皮下脂肪の3層から出来ています。1) P19-38
真皮には血管網があり表皮に血流を提供しています。
表皮は基底層、有棘層、顆粒層、角質層に分かれていていますが、基底層で作られた角化細胞が4週間から6週間かけて顆粒層まで上昇して、扁平になり核を失ってケラチン繊維が凝集、バリア機能を持つ角質層となります。
角質層の直下で角化細胞内にあるラメラ顆粒から脂質が細胞の外へ放出され、角化細胞は硬く平たくなり周囲が放出した脂質に包まれます。
レンガを積み重ねてコンクリートで固めたような層状構造になって非常に強いバリア機能を発揮するようになります。
角質層はアミノ酸が分解して出来た天然保湿成分( NMF )と細胞間脂質によって水分が保たれ、角層の表面は皮脂腺から分泌された皮脂が薄い膜を作っています。
皮膚の表面は皮脂膜の遊離脂肪酸や汗に含まれる乳酸、アミノ酸が分解されたものによって酸性に傾き、 pH が 4.5-6.5 になっています。2) P34-35
脂性(あぶらしょう)の皮膚は酸性に傾き、乾燥肌ではアルカリに傾きます。
皮下にある脂肪がショックを受け止め、真皮が血流を提供し、角質が保湿され清潔に保たれていると非常に強い物理的バリアとなります。
局所条件には虚血、うっ血、浮腫があり全身条件には低栄養、異化亢進、免疫能低下があります。

2)出口部の構造

カテーテル出口部は A )トンネル部分、 B )周囲の皮膚、 C )境界部分という全く異なる3部位からできています。
A )トンネル部分は血管の少ない結合織や肉芽におおわれた管状の構造物で、トンネルの周囲は脂肪組織です。
カテーテルと密着しているために湿った環境が保たれ、出口部から感染が広がってこない限り安定した状態が保たれています。
創傷関係の学会では密閉状態の創傷として認識します。
創傷では毛細血管の透過性が高いため血漿成分が漏出してトンネル内を湿潤環境にします。
慢性創傷のため成長因子などの有益な成分は少なく組織傷害性の MMPs や蛋白分解酵素を含んでいます。
急性創傷の浸出液は創部を治すことが目的ですから線維芽細胞や成長因子を多く含みますが、慢性創傷では壊死物質を除去したり肉芽の成長を抑えることが目的のため組織傷害性のある物質が含まれます。
B )出口部周囲の皮膚は表面に薄い角質層があり鎧のように守られていますが、トンネル部分から蛋白分解酵素を含む分泌物が出てくるために傷つきます。
ドライスキンの皮膚では洗浄すると表面の脂質が失われ乾燥して角層がはがれて毛羽立ち粉を吹いたようになります。

3)創傷治癒

私の指で見る創傷治癒過程(乾燥環境)
凝固期
損傷直後、出血で創内が洗われます。
凝血塊で圧迫されて止血し、一次的に創は閉鎖されます。
止血された後に血管が拡張し浸出液が出てきます。



炎症期
この写真は4時間後、数時間すると血小板の刺激で白血球が増加して壊死物質や細菌を除去し、マクロファージが再生と免疫の建て直しを始めます。


増殖期
48 時間後、創内が分泌物で満たされ湿潤環境になると線維芽細胞や血管内皮細胞が遊走してきて 24-48 時間で創面が基底細胞で覆われていきます。
同時に無傷だった毛細血管から脈管が伸び 48 時間で新生血管が表れます。


再構築期
96 時間後、損傷後1週間でコラーゲンの産生はピークとなり肉芽は収縮し始めます。
微小血管、炎症細胞も減っていき肉芽は瘢痕に置き換わります。
瘢痕は成熟すると1日 0.2-0.7mm の速さで収縮し始めます。

4)皮膚のアレルギー反応

皮膚は硬い角質におおわれているのでアレルギーをおこすような化学物質はリンパ節まで運ばれてリンパ球と反応しアレルギー反応がおきます。
表皮内を移動して化学物質の情報を運ぶのはランゲルハンス細胞ですが、樹木の枝のような形をしています。
枝の形をして抗原をリンパ球に示す同じような細胞はリンパ組織や骨髄、肝臓などにも存在しますから総称して樹状細胞と言います。
樹状細胞は抗原を細胞表面にもっていて化学物質で変化した自分のタンパク質を細胞の中に取り込み、抗原に結びつけリンパ節に移動します。 
日本樹状細胞研究会  http://jdcs.info/
danger theory
角化細胞がストレスを受けると ATP が放出され表皮にいる樹状細胞(ランゲルハンス細胞)が活性化、リンパ節へ移動し抗原を提示して免疫アレルギー反応が生じます。
角化細胞の危険信号で免疫アレルギー反応がおきると考える仮説を danger theory と言います。
同じ人が同じテープでアレルギーをおこしたりおこさなかったりすることを説明できます。

乙)実際の症例で見ていきましょう。
 

06 年3月 12 日 岡山での講演概要です。
出口部ケアは出口部感染やトンネル感染を予防するためにおこないます。
出口部感染やトンネル感染は皮膚や瘢痕が傷つきバリア機能が壊されたときに病原微生物が組織内へ侵入し炎症反応や免疫反応をおこしたものです。
傷がついてもバリア機能を保っていれば感染まで陥りません。
上皮化や肉芽形成は創傷治癒までの一時的なバリアとなります。
良い状態に皮膚やトンネルを保つことで出口部感染やトンネル感染を防ぐことが出来ます。
良い状態とはどんな状態で、どうすれば良い状態に出来るでしょう。
顔を洗うと突っ張ることはありませんか。
女性の方は化粧水をつけたりしていますが、化粧で肌が障害されて乾燥肌になり洗うと突っ張るという症状になる方が多いようです。
出口部周囲のドライスキン  61 歳、女性、心タンポナーデ


スキンケアせず洗浄した症例の導入3週目。
洗浄で保湿成分を失い雲母状に角質層が剥離しています。
肌理は左下から右上に流れています。


スキンケアせず洗浄した症例の導入3ヶ月目。
乾燥に適応して角質層の剥離は減っていますが、肌理は流れざらついています。
テープを剥がしたり、消毒剤を使っても皮膚は傷つきますが、浮腫、浸軟、ドライスキンなど傷つきやすい条件もあります。

浮腫
大部分の透析患者の皮膚はドライスキンです。
腎不全による自律神経障害から皮脂、汗が少なく、表皮には原料となる脂肪酸、アミノ酸が少ないため天然保湿成分の量が減り水を蓄えることができません。
むくみがあると天然保湿成分以外の部分に水があふれるため無構造になってもろくなりカテーテルの移動で傷つきやすくなります。
84 歳、男性、糖尿病、心筋梗塞による心不全

 


浮腫は肌理を保ちながら膨潤するため浸軟と異なり3次元構造を保ちます。
84 歳、男性、糖尿病、心不全

浸軟
通気性のないドレッシング材で皮膚を覆ったり皮膚の表面が濡れた状態になっていると角質層の水分量が増え、皮溝が消えます。
皮溝が消えた状態を浸軟と言いますが、浸軟になると皮膚細菌叢の爆発的増殖と菌種交代、皮膚 PH 上昇を引きおこし皮膚バリア機能が低下し感染を引きおこします。
71 歳、女性、腎不全と心タンポナーデで導入、低栄養でドライスキンがありカテーテルの下に溜まった水分で浸軟状態になっています。

 

浸軟状態

84 歳、男性、糖尿病、心筋梗塞による心不全
心不全で皮膚にむくみがありニトロダームを貼付していた部位が浸軟状態になっています。
バリア機能が低下するために二次的な変化としてまだら模様の発赤を認めます。

浮腫では表面に近いほど水分量が少ないため皮溝が残りますが、浸軟状態ではフィルムと密着している表面の水分量が多く皮溝がなくなって3次元構造が失われます。
出口部をフィルム材でおおうとトンネルからの分泌物で浸軟状態になることがあります。
近森病院は心不全患者が中心ですから白色ワセリンを出口に塗布し通気性が最もあるガーゼで出口部をおおっていますが、特に低栄養、浮腫のある患者では浸軟状態になっていないか注意しています。

3)出口部感染
トンネル部分と境界部分は慢性の創傷ですから多かれ少なかれ細菌が認められ、細菌の存在自体は創傷治癒と関係ありませんが、炎症反応を示したり創傷治癒が遅れる患者がいます。2) P78-87
細菌と患者の相互関係には(細菌の)汚染、コロニー形成、不顕正感染、顕正感染の状態があり、局所と全身の状態で細菌との相関関係が決まります。3) P177
細菌が表面に付着している状態は感染とは言えません。
発熱、疼痛、腫脹の炎症所見があれば顕正感染ですから抗生剤の適応です。
創傷の治癒遅延が見られる不顕正感染では局所や全身の状態を改善して治っていくか観察しますが、時に抗生剤使用が必要になります。
細菌の侵入による悪循環が生じている場合は抗生剤の使用で治癒が促進されます。
細菌が表皮内に侵入して炎症が生じ3兆候を認める場合は出口部感染です。

 

出口部感染
炎症反応がおきているために皮下の水分量が多く、写真では皮丘が拡張し盛り上がっています。
出口部感染のきっかけはカテーテルによる損傷が一番多いようです。
傷になりやすい全身的な因子は低栄養や除水不良、局所因子にはカテーテルの固定不良、浮腫、浸軟、アレルギー性皮膚炎があります。
出口部に炎症の3兆候を認めてもカテーテルによる損傷の治癒過程とアレルギーで炎症が生じる場合があります。
損傷の治癒過程では炎症期から増殖期に出口部が発赤、腫脹しているように見えます。

アレルギー
アレルギーは表皮表面の炎症反応ですから早期は肌理が保たれています。

4)トンネル感染
出口部感染が広がってトンネル感染になる症例はありますが、抗生剤の使用でトンネル感染まで広がらない場合がほとんどだと思います。
問題になるのは出口部感染なしに突然トンネル感染を引きおこす症例です。
ポケットの有る無しなど境界部分の形状と炎症や感染の関係は不明ですが、参考になるのは褥創に見られる横掘れ潰瘍です。 3) P270-283
褥創の辺縁部で表皮を残して直下の皮下脂肪が壊死になりポケットを形成することがあり横掘れ潰瘍と称します。
感染による凝固能亢進で褥創に接する脂肪の小血管に塞栓性閉塞が生じたり、褥創の慢性炎症で脂肪が壊死します。
境界部分の感染や慢性炎症が皮下脂肪の壊死を生じてトンネル周囲へ感染が広がりトンネル感染に発展すると考えられます。

 

61 歳、女性、糖尿病、脳内出血後遺症
カテーテルによるトンネル内の損傷で出口部感染になり抗生剤2日間で治癒。

出口部の治癒経過
59 歳、女性、糖尿病の患者がガーゼを剥がしたときに出口部上部の表皮が剥離しました。
凝固期   3) P23-28
損傷して出血しますが、凝血塊で塞がれて止血します。
止血して血管の透過性が上昇している浸出液の多い時期です。

炎症期
数時間すると血小板の刺激で白血球が増加して壊死物質や細菌を除去し、マクロファージが再生と免疫の立て直しを始めます。

 

損傷日
凝固期から炎症期の状態です。

増殖期
創内が分泌物で満たされると線維芽細胞や血管内皮細胞が遊走、 24-48 時間で出口部近くの創面が基底細胞で覆われていきます。
液体成分が多いので半透明になっているトンネル周囲の部分で基底細胞に覆われています。
同時に無傷だった毛細血管から脈管が伸び 48 時間で新生血管が表れます。

 

損傷2日目
周囲の皮膚の損傷部は充血し腫脹しています。
トンネル近くには壊死物質も見られます。

再構築期
コラーゲンの産生は損傷後1週間がピークですから肉芽は収縮し始め微小血管、炎症細胞も減っていき瘢痕に置き換わります。
瘢痕は成熟すると1日 0.2-0.7mm の速さで収縮しカテーテルと密着します。
トンネル近くの上皮は液体成分が減って細胞成分が増えるため濁った白色になり、出口部周囲の皮膚は瘢痕となり表面は表皮に置き換わります。

 

損傷7日目

12 日目にもなると瘢痕は縮小し上皮も成熟して周囲と同じ状態になってきますが、瘢痕表面の皮膚は肌理が粗く角質層が剥離しています。

損傷 12 日目
(損傷部は上皮に置き替わっていますが未熟な上皮でざらついています)
表皮が損傷して基底細胞が失われると湿潤環境では周囲の皮膚と欠損部の毛嚢から上皮が遊走してきて上皮が生え替わります。
湿潤環境では凝固、炎症、増殖、再構築期を経て治癒します。
乾燥環境では創傷の滲出液が乾燥して痂皮となります。
痂皮のコラーゲンが邪魔をして上皮細胞の遊走速度は湿潤環境の半分になります。
フィブリンは乾燥していると分解されにくく、異物として治癒を邪魔します。
乾燥した環境では滲出液に含まれる成長促進因子が失われて上皮化が遅れます。
トンネル近くの損傷部位は元の状態に近づいて治っていますが、乾燥した状態で治癒した上方の皮膚は上皮化が遅れて瘢痕化し周囲の皮膚とは状態が異なっています。

8)ドライスキンのスキンケア
肌には乾燥肌、普通肌、脂性肌、乾燥型脂性肌がありますが、透析患者に多いドライスキンについて述べます。
乾燥肌や脂性と感じるのは肉眼では肌の肌理(はだのきめ)の変化を見ています。
表皮は溝(皮溝)にしきられた三角形の丘(皮丘)が規則正しく並んだ三次元構造になっていて肌理(きめ)と言います。
皮溝の交差する部分に毛嚢と皮脂腺があり皮丘に汗腺があります。
脂性では毛孔が開いており、乾燥肌では皮溝が浅く皮丘が扁平になります。
同じ人でも場所によって肌の肌理は違っています。
ドライスキンは傷つきやすく治癒が遅く、常在菌も黄色ブドウ球菌やグラム陰性桿菌が多い特徴があります。
乾燥肌
A )初期 4) P2-7
皮丘が大小不同となり一方向へ皮溝が流れます。
正常な皮溝の描く模様は星状ですが、一方向へ流れ始めると皮丘の角質がはがれ皮溝は星の形を保てなくなります。

 

B )中等症
角質が剥離して水分保持機能が失われるため乾燥し、水分が失われた皮丘は平坦になるためテカテカして見えます。
皮溝が浅くなって3次元構造が不明瞭になってきます。
皮丘がふっくらとして小さな三角形になっていると細かな陰影が生じて陶磁器のような肌と言われるしっとり感を生み出します。

C )重症
角質層が広範囲に失われ皮溝が消失します。

最もひどいドライスキンはシャントの穿刺部で見ることが出来ます。
アルコールで水分が強制的に失われ繰り返し傷つけられているからです。
79 歳、男性、閉塞性動脈硬化症の患者で人工血管上の皮膚です。

石けんを塗ったりテープで角質表面をはがす実験的な肌荒れを作ると健康な人では1日で 80 %、3 - 4日でバリア機能は元の状態に回復します。
合わない化粧品や過度の洗浄、慢性消耗性疾患など皮膚の障害が続いたり
表皮が乾燥し角質層が毛羽だって水分が失われ更にはがれます。
角質層を元の厚さに戻すために通常の4週間より早く角化しますが、細胞が未熟な状態で角質になるため天然保湿成分の量が少なく水分保持能力が低下してしまいます。
角質層のレンガを重ねたような層状構造を作る細胞周囲の脂質の量も少なくてバリア機能も低下します。

人為的なバリア機能の低下した状態は剃毛で観察され多くの報告があります。
Hamilton,H.W.,Hamilton,K.R.,and Lone,F.J . :Preoperative hair removal, Canad.J.Surg.20,269~275,1977
剃毛のあるなしで手術開始時の皮膚状態を生検と走査顕微鏡で比較した論文で、剃毛すると皮膚に損傷が見られ皮膚の表面や深部に桿菌、球菌、赤血球を認めています。

角質層が障害されると乾燥し細菌やアレルギー源が侵入します。
肌の肌理を観察し症状の強さにあわせてスキンケアをおこないます。
角質層が剥離して表皮が乾燥するため未熟な角化細胞が増え、角質層の保湿成分が減るために表皮が乾燥するという悪循環を断ち切ることがスキンケアの基本になります。
保湿して表皮に適切な水分量を保ち角化細胞が成熟して角質層に天然保湿成分を多く含む環境を作ります。
白色ワセリンはアレルギー反応をおこさず保湿機能も高いのですがべたつきます。
ウレパールなどの尿素製剤は吸湿作用があり風呂上がりなど皮膚が湿潤な状態で塗ると高い保湿機能がありますが、傷があったり角質層の剥離が強いと刺激があり発赤します。
ヘパリン様物質のヒルドイドソフトも吸湿性があり保湿機能が高いのですが、他のクリーム基剤と配合変化を起こします。
他にも多くの保湿クリームがあり、保湿入浴剤も使用できます。  1) P139-143
皮膚の天然保湿成分はアミノ酸と脂質から作られますから低栄養だと材料が足りなくなり、血液透析患者では透析不足がドライスキンの原因になります。
実際にできることは消毒剤など有害な物質を使わない、皮膚がこすれることを避ける、テープの貼る場所を毎回変更する、出口からの分泌物は洗い落とす、保湿機能のあるクリームや軟膏を使用するなどです。

参考文献

1)宮地良樹 臨床医のためのスキンケア入門 医学書院  2003
2)夏井睦 これからの創傷治療 医学書院  2003
3)穴澤貞男 改訂ドレッシング 新しい創傷管理 へるす出版  2005
4)宇津木龍一 ミクロスキンケア 日経 BP 出版センター  2003

近森病院 透析外来  CAPD 室主任 後藤玲子 医師 近森正昭

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